Pflegedokumentation

Tipps

Dokumentiere zeitnah und sachlich – die „Vorfall“-Kategorie hebt kritische Einträge rot hervor. Pflegekräfte dürfen ihre eigenen Einträge nachträglich ergänzen, auch ohne volle Verwaltungsrechte. Filtere nach Klient:in und Kategorie, um eine Übergabe schnell vorzubereiten.

Rechtliche Anforderungen

Die Pflegedokumentation erfüllt die Dokumentations- und Leistungsnachweispflicht nach SGB XI §113. Halte je Eintrag fest, welche Leistung erbracht wurde – nutze dafür „Leistungskomplex“ und „Dauer (Minuten)“ – und lasse die Leistungsempfänger:in den Nachweis über „Vom Empfänger bestätigt“ samt Bestätigungszeitpunkt quittieren. Für die MDK-Prüffestigkeit muss jeder Eintrag nachvollziehbar sein: Wer ihn verfasst und wer ihn zuletzt geändert hat, wird automatisch protokolliert; Nachträge bleiben so kenntlich. Lösche oder überschreibe bestehende Einträge nicht – ergänze stattdessen. Pflegedokumentation ist zehn Jahre aufzubewahren; das Feld „Aufzubewahren bis“ hält die Frist je Eintrag fest.

Datenschutz

Pflegeeinträge enthalten Gesundheitsdaten und damit besondere Kategorien personenbezogener Daten nach Art. 9 DSGVO. Sie unterliegen einem erhöhten Schutz: Erhebe und dokumentiere nur, was für die Pflege erforderlich ist, formuliere sachlich und teile Einträge ausschließlich mit befugten Personen. Der Zugriff ist über die Rechte-Matrix geregelt; ein eingeschränkter Lesezugriff je Pflegekraft wird separat ergänzt. Die zehnjährige Aufbewahrungsfrist ist gleichzeitig die Löschgrenze – nach Ablauf sind die Daten zu löschen bzw. zu anonymisieren.

Was Sie hier tun

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